Nom |
Le, ............(date : jour, mois, année) à................(ville) |
Je soussigné(e), ........................................ Madame/Mademoiselle/Monsieur prénom nom) demeurant ............................................................ (adresse complète à ) reconnais devoir à Madame/Mademoiselle/Monsieur à, ......................... (prénom nom) demeurant ........................................ (adresse complète à) la somme de ............ Euros. Fait à ......................... , le........................... (date) en deux exemplaires originaux Pour faire valoir ce que de droit |
Signature |