SOS lettres - Modèles gratuits - Procuration pour changement d’adresse sur les listes électorales

Je soussigné(e) M., Mme, Mlle (nom de jeune fille) ..................... (Mandant)
Nom marital : ................................................................................................
Prénoms :.....................................................................................................
Né (e) à :.................................................................
Département...........................................................
Pays........................................................................
Le : .........................................................................
Domicilié (e) : N° dans la rue .................................
Rue ........................................................................
Ai l’honneur de demander la mise à jour de mon adresse sur la liste électorale de la commune de ........................(nom de la commune).
Je donne par la présente, procuration à M., Mme, Mlle ............(Mandataire)
Pour effectuer en mes nom et place, les formalités utiles à la prise en compte de cette demande.
Fait à ............................................., le ...................................
Signature
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Ancienne adresse sur les listes électorales de ....... (nom de la commune)

Bureau de vote : ........................................

JUSTIFICATIFS A PRODUIRE

- Carte Nationale d’identité (mandat et mandataire)
- 1 justificatif de domicile : quittance de gaz, de loyer, Impôts locaux (mandant)